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一起来找茬,看看什么药物因素引起死亡

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发表于 2018-7-27 14:58:42 |显示全部楼层
案例介绍:
患者,男,75岁。患慢性心力衰竭,长期服用地高辛(0.125mg/日)和辛伐他汀(40mg/日)。因出现发热、咳嗽、咽喉肿痛,前去医院就诊,被诊断为上呼吸道感染。医生开具:阿奇霉素片,每次0.5g,每日一次;复方甘草片,每次4片,每日三次。万万没料到的是,患者用药3天后死了。现在让我们一起来找茬,看看什么药物因素引起了患者死亡。
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一、阿奇霉素和复方甘草片,引起致命心律失常
所有大环内酯类药物,均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态,例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。
复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸,具有盐皮质激素样作用,作用于肾远曲小管引起钾的流失,临床中可以见到引发低血钾的病例。
案例:患女,61岁,因“上呼吸道感染”给予阿奇霉素0.5g×5天静滴,口服复方甘草片3片/次,用药后出现窦性心动过缓、室颤,心电图示窦性心律,心率波动于(44~55)次/分钟,QT间期延长,QTc620-530ms。停用两药后予对症治疗,未再出现恶心、心律失常。
提醒:当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化,适当补充钾剂,防止出现不良反应。
二、阿奇霉素和辛伐他汀,引起急性肝坏死
辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢,是CYP3A4酶底物,而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂,两者合用发生相互作用,使他汀类药物血浆浓度上升,可引起急性肝坏死。
案例:患者,男,69岁,有冠心病和糖尿病史,长期口服辛伐他汀40mg,每晚1次,肝肾功能各项指标均正常。因气管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次,服用第5天患者出现全身乏力、恶心、呕吐。查:丙氨酸氨基转氨酶840.2IU/L,谷氨酰转移酶321.0IU/L,碱性磷酸酶406IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶39IU/L,被诊断为药物性肝损害。
提醒:当阿奇霉素与辛伐他汀合用时,必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内。
三、阿奇霉素,引起重症肌无力
大环内酯类抗生素(阿奇霉素、克拉霉素),与氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素一样,可以导致肌无力症状的加剧,以至诱发危象的发生,故这些药物在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。
案例:患者,女,68岁,既往患重症肌无力2年。因咳嗽、咳痰给予阿奇霉素0.5g静滴。当药物静点后约2小时,患者于活动中出现四肢无力加重,胸闷,呼吸困难,咳嗽、咳痰无力,吞咽困难。立即给予吸氧及新斯的明1mg肌注后约20分钟,呼吸困难、胸闷及咳嗽无力症状缓解,恢复如前。第二日常规再次给予阿奇霉素0.5g静点后,患者于静点中再次出现同样症状,肌注新斯的明后缓解。自第三日停用阿霉素后,一直无呼吸困难及咳嗽无力等症状发生。
提醒:阿奇霉素可加重重症肌无力患者病情或诱发新的症状,重症肌无力患者慎用阿奇霉素!
四、阿奇霉素,引起地高辛中毒
地高辛属强心苷类药物,常用剂量为0.125~0.5mg,每日一次。地高辛个体差异大,有效血药浓度范围窄(0.8~2.0ng/ml)。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。
阿奇霉素属大环内酯类抗生素,可清除肠道内灭活地高辛的菌群,可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。
提醒:当地高辛与阿奇霉素联用时,需要注意观察心律,有条件时应监测地高辛血药浓度。
“阿奇霉素+红霉素+止咳药”会给孩子带来什么?
每当遇到家长给孩子乱喂药的情况,心里就十分纠结
每当出门诊时遇到家长给孩子乱喂药时,看到孩子们那一张张天真无邪的脸,每一次,我都要向家长们宣教一番,甚至不怕家长翻脸地把他们训斥一番!可是总感觉收效甚微!
说实话我现在都不愿意听自己说话的声音!以前觉得自己说话不慌不忙、彬彬有礼,还慈祥和蔼,可近几年听到自己的声音就觉得很不对劲,有的时候正在说着话,忽然一下子就发不出声来。刚开始还以为是声带长了什么东西,做了喉镜才明白:说话太多,从而导致声带过松!建议今后尽量少说话,这样才能保护声带!
可目前情况下,作为一名一线儿科大夫,我不能办到!
1月10号上午来了一个很可爱的宝宝,女孩,1岁4个月,10公斤重,咳嗽6~7天。当时是由爸爸和奶奶领着来的,爸爸老实憨厚,奶奶更是慈祥淳朴,孩子一双大眼睛甚是可爱,看样子应该是从市郊过来的。
家长说,孩子晚上睡着了经常咳嗽,我问他们用过药吗?结果他们马上告诉我:服用阿奇霉素7天,每日三次,每次一袋0.1g。但是效果并不好,在服用阿奇霉素三天后,还同时服用了4天红霉素,每天3次,每次一袋0.1g,昨晚居然还同时服用“克咳”止咳。
看着这么朴实的一家人,一下子我不能淡定啦!我立即问他们:“怎么能这样给孩子吃药呢?”他们告诉我说是一名“Xxx”的一个老大夫让他们这样用的,据他们说,“Xxx”是一名退休的老大夫,自己还在开着诊所。
一瞬间我不知道自己该如何作答!通过他们的神情和反应可以判断(爸爸四十多岁,奶奶七十岁左右)他们说的是实情!我简直要爆发啦!怎么可以这样给一岁多的宝宝用药呢!岂有此理!
我好一阵子不能说话,经过强烈的克制,我才建议他们以后再不要去那个地方看病了,“Xxx”根本不是儿科大夫(对于同行,这么多年来我是第一次给家属这样的建议)!同时我也深知我们国家医生层次的差别很大,我之所以这么说完全是出于担惊害怕!我真的很害怕!
那么,这三种药对孩子有何危害?
“克咳”的主要成分:麻黄、罂粟壳、甘草、苦杏仁、莱菔子、桔梗、石膏。
里面含有罂粟壳,有镇咳作用,但罂粟壳中含有吗啡、可待因、罂粟碱、蒂巴因、那可汀等生物碱类物质。而在今年1月份,CFDA就规定12岁以下儿童和哺乳期妇女禁用含有可待因的药品。
阿奇霉素和红霉素其实是同一类药。阿奇霉素对革兰阴性菌的抗菌活性较红霉素强(其中对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用较红霉素强4-8倍;对卡他莫拉菌的抗菌作用较红霉素强2-4倍),对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强者。
通常情况下,如果说阿奇霉素治疗宝宝咳嗽都无效的话,那红霉素效果就更不用说。
最关键的是:阿奇霉素根本不能一天用三次!而且每次都是0.1 g!还连用7天!阿奇霉素在体内代谢的时间很长,能够更长久的融入体内组织细胞,即使血液内药物浓度较低时仍然会有一定量的分布,一般而言,只有明确诊断为细菌感染的情况下,才有可能用到它。
即使这个宝宝每天只吃一次10 mg/kg,连用三天,阿奇霉素在体内也会停留7天以上。如果大家在了解了这个之后,一定会明白我的担忧:这个宝宝可是每天三次0.1 g,还连用了7天!这还不包括一日三次的红霉素和止咳药!(儿童用法用量见注释1)
其实我的担忧还不止这些!一方面我担心药物会给孩子造成伤害;在给孩子仔细检查后,也在思虑:孩子目前咳嗽虽未好转,但也没有对宝宝造成明显的伤害,精神反应良好,也没有呕吐腹痛等胃肠道不适症状,也无萎靡不振等全身反应……难道那些药物也有问题?说实话,那一刻我在暗喜没有给孩子造成进一步的伤害!
最后,看着两位家长朴实无华的脸庞,感受到他们对于医生的无比信赖,在经过一番内心挣扎后,我并没有说药物会给孩子造成进一步伤害的话语,担心会引起他们的恐慌。
我让他们停服了前述的所有药物,多饮水,叮嘱他们如果孩子有异常反应一定要随时来诊。
我不知道我的处理方法是否最妥当的,但我知道我不能在孩子无明显异常的情况下给家长乱施压力,造成不必要的恐慌。至于咳嗽,我给他们开了抗过敏药物,让宝宝每晚睡前服用半片(见注释2),三天后若无效果,就要再来医院。截止到今天已经一周了,但没有看到他们再来,估计是痊愈了吧!
非常感谢,没有让孩子发生可怕的后续伤害!
注释
注释1:阿奇霉素用法用量(儿童)
●儿童最好选用阿奇霉素颗粒剂或干混悬剂。
1、一般感染
口服总剂量为30mg/kg,可选择三日给药方案,或者选择五日给药方案。
  • 三日给药方案:一次10mg/kg,一日1次,连续3日给药;
  • 五日给药方案:第1日10mg/kg,第2-5日,一次5mg/kg,一日1次,连续5日给药。
2、中耳炎、肺炎
  • 第1日,一次10mg/kg,一日一次,一日最大剂量500mg;第2-5日,一日5mg/kg,一日一次,一日最大剂量250mg。
3、咽炎、扁桃体炎
一日12mg/kg,一日一次,连用5日。一日最大剂量500mg。
注释2:扑尔敏(氯苯那敏)的使用
1、2岁的孩子可以用扑尔敏,但并不值得推广。
2、国内资料:新生儿和早产儿不宜使用扑尔敏;国外资料:不推荐6岁以下儿童使用扑尔敏。
3、扑尔敏不可用于下呼吸道感染和哮喘发作的患者(因可使痰液变稠而加重疾病)。


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