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乳腺癌该不该化疗?专家说有时化疗益处远大于增加癌转移的可能性

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发表于 2019-9-11 17:09:51 |显示全部楼层
乳腺癌高居女性恶性肿瘤发病率第一位
2019年1月国家癌症中心发布的最新全国癌症统计数据显示[1]:2015年估计全国共新发恶性肿瘤392.3万例,其中女性患者177.8万例,新发乳腺癌30.4万例。
如下图所示,乳腺癌高居女性恶性肿瘤发病率第一位,达到45.25/10万,在东部地区,乳腺癌发病率更是高达57.37/10万(图1)。
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图1 2015年中国女性恶性肿瘤发病构成
乳腺癌真的那么可怕吗?
发病率那么高,死亡率如何呢?我们可以从图2中观察到,女性主要恶性肿瘤死因顺位依次为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌。发病率第一的乳腺癌在死亡率上排名第五,如果我们将目光聚焦到早期乳腺癌,会发现更低的死亡率。由此看来,乳腺癌还不是那么可怕。
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图2 2015年中国女性恶性肿瘤死亡构成
为什么乳腺癌在发病率上夺冠,在死亡率上却能退出前三甲呢?
这一方面是依赖于乳腺癌的生物学属性,另一方面是得益于乳腺癌的早期发现和近几十年来科学家们在乳腺癌系统性治疗上取得的一系列成果。
乳腺癌如何治疗?化疗是否有用?
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在目前这个阶段,治疗乳腺癌有5大利器,分别是:手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗。
从排序上看,除手术外,化疗在降低乳腺癌复发转移率、提高生存率上发挥了重大的作用。
早在1995年,重磅级医学杂志发表的文章便有关于化疗作用的相关研究。这是一项环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶辅助治疗乳腺癌患者的随机对照研究,图3所示化疗组相较于对照组(无化疗)复发得更少,活得更久。这证实了该方案的有效性,同时也奠定了辅助化疗在乳腺癌治疗中的作用和重要地位,为患者术后常规接受辅助化疗提供了有力的循证医学依据。
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图3 A. CMF组与无化疗对照组的无复发生存率;B. CMF组与对照组的总生存率
在20世纪90年代末和21世纪初,乳腺癌的辅助化疗分别进入了蒽环类药物和紫杉类药物的时代,患者生存率也随之得到进一步提高。
从无化疗到有化疗,从老药到新药,我们可以看到化疗对乳腺癌的治疗是有用的。
那是不是所有的乳腺癌患者都需要化疗呢?
为了回答这个问题,我们首先要给乳腺癌分家。就如同苹果,红富士、国光和黄香蕉虽是同类但味道各异,乳腺癌其实也各不相同。我们需要依次问以下几个问题:
1.原位癌还是浸润性癌?
2.何种组织学类型:是虎视眈眈的导管癌、小叶癌、化生性癌,还是温柔有加的小管癌、黏液癌?
3.肿瘤组织学分化如何?
4.肿瘤有多大?淋巴结有没有转移?
5.肿瘤的免疫组化结果怎样?雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)以及人表皮生长因子受体2(HER2)是否表达?Ki-67指数高不高?
也许在不久的将来,我们会利用每位患者的基因谱来制定和调整治疗方案,但目前,仍需要从上述5个问题的答案中找寻患者化疗获益的证据。
有时,回答完上述5个问题依旧难以判断患者能不能从化疗中获益,我们还需要检测基因,所以这个问题不简单。除了原位癌可以毫不犹豫地抛弃化疗,大多数浸润性癌的治疗还是离不开化疗这个利器,我们需要专业的知识来判断是否需要化疗和选择什么样的化疗方案。
但最近两年频频爆出,化疗药物在杀死癌细胞的同时,还会促进癌细胞转移,这是什么情况,我们该何去何从?
其实化疗促进癌细胞转移最具轰动效应的研究来自瑞士洛桑联邦理工学院,研究发现,常用的化疗药物紫杉醇和多柔比星可促进癌细胞产生“邪恶”的外泌体(细胞释放的一种脂双层小囊泡,可携带多种与肿瘤进展与转移相关的信号分子),远程改造肺部微环境,促进乳腺癌肺转移。事实上,无论是否接受化疗,肿瘤细胞都会分泌外泌体,区别在于接受了化疗的肿瘤细胞分泌的外泌体中多了一种膜联蛋白A6(annexin-A6)。这个携带着“罪恶蛋白”的“邪恶”外泌体从肿瘤组织脱落后,进入血液循环,到达肺部组织后就卸货,将膜联蛋白A6释放,按部就班地刺激肿瘤细胞在肺部的存活和生长(促进肺组织表达趋化因子CCL2蛋白,招来炎症型单核巨噬细胞,而这些单核巨噬细胞,正是帮助乳腺癌转移的内鬼和帮凶),从而发生肺转移。
协和专家有话说
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在上述研究中有两个点需要关注:首先,研究采用的是小鼠模型,其次,研究所用的方案是术前新辅助化疗,结论是否能推而广之至人群、至术后辅助化疗,尚不可定论。
这些研究结果的涌现,敦促我们以发展的眼光探究化疗与肿瘤的关系,而非呼吁决然放弃化疗。即便这些研究结果真实地反映了肿瘤的狡猾与难缠以及肿瘤在化疗压迫下的绝地反击,基于目前多项大型临床研究的结果,化疗的益处也是远远大于增加癌症转移的可能性。
我们需要做的是,针对现有研究中的新发现,找到新的解决方法(比如膜联蛋白A6基因的敲除、单核细胞抑制剂的开发和应用),进一步提高化疗的疗效和安全性。


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